第一 趣旨
本指針は、当院における院内感染の予防・再発防止対策ならびに院内感染発生時の対応等において、院内感染対策
体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。
１．院内感染対策に関する基本的考え方
２．院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
３．院内感染対策のための職員研修に関する基本的事項
４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
５．院内感染発生時の対応に関する基本方針
６．患者等への当該指針の閲覧に関する基本方針
７．その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
第二 院内感染対策に関する基本的考え方
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、病院にとって
重要である。院内感染対策は、①感染の発生予防・防止、②感染発生時の発生源の調査・拡散防止・治療、③再発防止の
三原則を病院の全部門が協力して実施することにより初めて有効となる。そのため、院内感染対策委員会が中心となり
院内感染対策チームと協力し効果的・組織的な活動に取り組む。
第三 院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
１． 感染防止対策委員会（Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ：ICC）
院内感染対策に関する事項を調査・審議するために感染防止対策委員会を設置する。
本委員会は、次の事項に掲げる院内感染等の発生防止に関する事項について活動する。
（１）院内感染に係るマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視し点検する。
（２）院内感染発生状況について、発生患者の検索、記録、分析およびフィードバック等の業務を推進する。
（３）滅菌消毒業務、院内の清潔度等について調査を行う。
（４）月に一度委員会を開催し、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。また、運営会議にて
感染対策情報・起炎菌検出状況（MRSA含む）を提供・報告する。
（５）院内感染に係るマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には、院内の状況を的確に把握し改編を行う。
（６）その他、院内感染の発生防止に必要と思われる事項について活動する。
（７）上記活動を円滑に行うため、感染防止対策チーム（Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ＣｏｎｔｒｏｌＴｅａｍ：ICT）を編成する。
（８）委員会委員長が感染制御ドクター（Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｃｏｎｔｒｏｌ Doctor：ICD）を兼務し、その指導の下、
院内感染対策チーム（Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｔｅａｍ：ICT）のメンバーを任命する。
２． 感染防止対策チーム（Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｔｅａｍ：ICT）院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で、
感染予防を担う実戦部隊として各部署から１名ずつ参加して院内感染対策チーム（ICT）を発足する。同チームは、
院内感染防止対策の実務を担当し、院内感染に関する監視を行い、情報を収集し、指導・啓発する役割を担う。
第四 院内感染対策のための職員研修に関する基本的事項
院内感染対策のための基本的な考え方および具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで個々の職員の
院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を図ることを目的として、
年２回程度研修を実施する。研修を実施した際には、その実施内容（開催日時、出席者、研修項目）を記録し保管する。
院外の感染に関する研修会・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。
第五 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
法令に定められた感染症の届出、院内の菌分離状況のサーベイランスを行う。また、必要に応じて院長への報告、
感染防止対策委員会（ICC）での検討および現場へのフィードバックを行う。
第六 院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染が発生した場合および発生の恐れがあると判断した場合は、職員は速やかに管理者に報告する。管理者は
報告を受けた場合、院内感染発生時の基準に従い行動するとともに、情報の共有化を行い感染の拡大防止に努める。
重大な問題が発生した場合は、臨時に院内感染対策委員会を開催し、また、院内での対応が困難な事態が発生した
場合や発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保する。
第七 患者等への当該指針の閲覧に関する基本方針
本方針は、感染対策の理解と協力を得るために、北関東循環器病院ホームページに掲載し、閲覧の推進に
努めるとともに、患者・家族等から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。
第八 その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
院内感染対策の推進のため「院内感染防止マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、
本マニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。
（附則）
本指針は、平成１９年９月１８日から施行
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